Список и сравнение антибиотиков макролидов

Что такое антибиотики, с какой целью их применяют?

В 50-х годах двадцатого столетия Флеминг, Чейн и Флори получили Нобелевскую премию в области медицины и физиологии за открытие пенициллина. Это событие, стало настоящей революцией в фармакологии, полностью перевернув базовые подходы к лечению инфекций и существенно увеличив шансы пациента на полное и быстрое выздоровление.

С появлением антибактериальных препаратов, многие заболевания вызывавшие эпидемии, опустошавшие ранее целые страны (чума, тиф, холера), превратились из «смертного приговора» в «болезнь, эффективно поддающуюся лечению» и в настоящее время, практически, не встречаются.

То есть, отличительной особенностью их действия является то, что они влияют только на прокариотическую клетку, не повреждая клетки организма. Это связано с тем, что в тканях человека нет мишени-рецептора для их действия.

Антибактериальные ср-ва назначают при инфекционно-воспалительных заболеваниях, обусловленных бактериальной этиологией возбудителя или при тяжёлых вирусных инфекциях, с целью подавления вторичной флоры.

При выборе адекватной противомикробной терапии, необходимо учитывать не только основное заболевание и чувствительность патогенных микроорганизмов, но также и возраст больного, наличие беременности, индивидуальной непереносимости компонентов препарата, сопутствующих патологий и прием преп., не сочетающихся с рекомендуемым лекарством.

Также, важно помнить, что при отсутствии клинического эффекта от терапии в течении 72 часов, производится смена лекарственного ср-ва, с учетом возможной перекрёстной устойчивости. На тяжёлые инфекции или в целях эмпирической терапии с неуточнённым возбудителем, рекомендована комбинация разных видов антибиотиков, с учетом их совместимости

На тяжёлые инфекции или в целях эмпирической терапии с неуточнённым возбудителем, рекомендована комбинация разных видов антибиотиков, с учетом их совместимости.

По влиянию на болезнетворные микроорганизмы, выделяют:

  • бактериостатические — угнетающие жизнедеятельность, рост и размножение бактерий;
  • бактерицидные антибиотики — это вещества, полностью уничтожающие возбудителя, в следствие необратимого связывания с клеточной мишенью.

Однако, такое разделение, достаточно условно, так как многие антиб. могут проявлять разную активность, в зависимости от назначенной дозировки и длительности применения.

Если пациент недавно применял противомикробное средство, необходимо избегать его повторного применения, минимум, шесть месяцев — для профилактики возникновения антибиотико-резистентной флоры.

Как развивается резистентность к лекарственным препаратам?

Наиболее часто наблюдается устойчивость вследствие мутации микроорганизма, сопровождающейся видоизменением мишени внутри клеток, на которую воздействуют разновидности антибиотиков.

Действующее вещество, назначенного ср-ва, проникает в бактериальную клетку, однако не может связаться с необходимой мишенью, так как нарушается принцип связывания по типу «ключ-замок». Следовательно, механизм подавления активности или уничтожения патологического агента не активируется.

Другим эффективным методом защиты от лекарств является синтез бактериями ферментов, разрушающих основные структуры антиб. Такой тип резистентности чаще всего возникает к бета-лактамам, за счёт продукции флорой бета-лактамаз.

Гораздо реже встречается повышение устойчивости, за счет уменьшения проницаемости клеточной мембраны, то есть лекарство проникает внутрь в слишком малых дозах, для оказания клинически значимого эффекта.

В качестве профилактики развития препаратоустойчивой флоры, необходимо также учитывать минимальную концентрацию подавления, выражающую количественную оценку степени и спектра действия, а также зависимость от времени и концентр. в крови.

Для дозо-зависимых средств (аминогликозиды, метронидазол) характерна зависимость эффективности действия от концентр. в крови и очаге инфекционно-воспалительного процесса.

Лекарства, зависящие от времени, требуют повторных введений в течение суток, для поддержания эффективной терапевтической концентр. в организме (все бета-лактамы, макролиды).

Таблица. Антимикробный спектр эритромицина и олеандомицина

Виды бактерий

Минимальная подавляющая концентрация антибиотика, (МПК), мкг/мл*

эритромицин

олеандомицин

Staphylococcus aureus

0,01—20

0,19—3

Streptococcus pyogenes

0,0125-1, 5

0,078

Streptococcus faecalis

0,02—6

0,3—4

Streptococcus viridans

0,02—3

0,15-1,25

Streptococcus pneumoniae

0,01-0,2

0,07—3

Corynebacterium diphtheriae

0 ,004—3

1,56—2

Erysipelothrix rhusiopathiae

0,2-0,4

0,2-0,4

Бактерии рода Clostridium

0,2-0,5

3,12—6,25

Бактерии рода Brucella

0,4—20

6,25-20

Neisseria meningitidis

0,2-0,3

1,56

Neisseria gonorrhoeae

0,04 —5

3,12

* Большой диапазон МПК объясняется неодинаковой
чувствительностью штаммов, входящих в данный вид бактерий.

Библиография: Машковский М. Д. Лекарственные средства, ч. 2, с. 183 и др., М., 1977; Навашин С. М. и Фомина И. П. Справочник по антибиотикам, с. 117, М., 1974; Antimicrobial therapy, ed. by В. М. Kagan, p. 71, Philadelphia a. o., 1974.

Характеристика

Макролиды принадлежат классу поликетидов – естественных продуктов метаболизма растительных клеток, бактерий, грибов, клеток животных. Антибиотики группы макролидов проявляют преимущественно бактериостатическое действие, подавляют рост:

  • внеклеточных паразитических микроорганизмов;
    • грамположительных кокков – все виды макролидов;
    • грамотрицательных – только азитромицин и кларитромицин;
    • аэробных фузобактерий – при снижении иммунитета они вызывают гангренозные процессы в миндалинах, полости рта;
  • внутриклеточных паразитов – хламидий, микоплазм, легионеллы, кампилобактерии.

Макролиды обладают низкой токсичностью по сравнению с другими группами антибактериальных препаратов, проявляют противовоспалительные свойства.

При высоких концентрациях некоторые антибиотики из списка макролидов оказывают бактерицидный эффект. Они способны убивать пневмококки, возбудителей дифтерии, коклюша.

Антибиотики данной группы обладают постантибиотическим эффектом, который проявляется угнетением жизнедеятельности стафилококков, стрептококков, H. influenzae и после прекращения поступления лекарства в организм.

Устойчивость к антибиотикам

К макролидам практически не развивается устойчивости, что позволяет использовать их в качестве средств лечения второй и третьей линии при аллергии к пенициллинам. Случаи резистентности к антибиотикам этой группы не носят массового характера.

Отмечаются в редких случаях устойчивость в отношении кампилобактер, вызывающих кишечное расстройство, провоцирующее гастроэнтерит.

Причиной появления устойчивости к макролидам, по данным ВОЗ, может стать широкое необоснованное применение лекарственных средств в ветеринарной практике.

Как действуют макролиды

Антибиотики группы макролидов блокируют продукцию белка на рибосомах микробов. Нарушение образования белков тормозит размножение патогенных микроорганизмов, но не уничтожает их.

Подобный эффект действия называется бактериостатическим. Для осуществления бактериостатического действия лекарство должно накапливаться в крови в высоких концентрациях.

Основная особенность макролидов, отличающая их от других групп антибиотиков – это способность создавать в тканях концентрации, в несколько раз превышающие содержание данного средства в крови.

Макролиды влияют на форменные элементы крови, действуют на иммунную систему. В высоких концентрациях антибиотики накапливаются в клетках крови, легочной ткани. Так, в нейтрофилах концентрация макролидов превышает содержание в крови в 40 раз, а в макрофагах легочных альвеол – в 240 раз.

Влияние на иммунитет

Макролиды повышают активность иммунной системы, усиливая фагоцитоз – свойство иммунных клеток захватывать и поглощать патогенные микроорганизмы. Мидекамицина ацетат усиливает активность лимфоцитов Т-киллеров.

Кларитромицин, азитромицин, джозамицин нормализуют количество лимфоцитов Т-хелперов в крови. Это ведет к уменьшению отеков и имеет особенное значение при лечении ЛОР-заболеваний и респираторных инфекций нижних дыхательных путей у детей раннего возраста.

Кларитромицин включает в воспалительный процесс неактивированные лейкоциты, что усиливает противоинфекционную защиту.

Азитромицин активизирует ранний ответ иммунной системы, повышая активность макрофагов. А в поздней фазе заболевания азитромицин понижает активность иммунного ответа, стимулируя апоптоз (запрограммированную клеточную гибель) нейтрофилов, что ведет к снижению численности данной популяции и нормализует формулу крови.

При назначении макролидов не требуется дополнительного приема иммуномодуляторов, так как антибиотики данной группы проявляют иммуномодулирующие свойства.

Исключением из списка макролидов является средство с названием такролимус. Это лекарственное средство проявляет иммунодепрессивные свойства и используется в трансплантологии для предупреждения отторжения трансплантата.

Группа тетрациклинов

К этой группе относятся тетрациклин и доксициклин.

Эти средства очень токсичны, вызывают массу побочных эффектов, хотя и действуют на миллион всяких-разных микробов, включая внутриклеточные и экзотические.

На кого действуют?

Активны в отношении стафилококков, стрептококков, гонококков, клебсиел, возбудителей сальмонеллеза, дизентерии, хламидийной инфекции, сифилиса, а доксициклин плюс к этому  действует на микроорганизмы, вызывающие туляремию, холеру, бруцеллез, лихорадку Ку и много  других инфекций.

 Как они ведут себя в организме?

Безобразно! Наверное, нет ни одной системы в теле человека, которую не затронули бы антибиотики этой группы.

Сам тетрациклин всасывается в ЖКТ примерно на 60-80%, а доксициклин – на все 100.

Основные показания к применению

Я даже затрудняюсь выделить наиболее частые инфекции, при которых врачи назначают тетрациклины, и прежде всего, доксициклин:

  • Инфекции, передающиеся половым путем, включая хламидиозы, микоплазмозы.
  • Бронхиты, пневмонии.
  • Отиты, синуситы, фарингиты, тонзиллиты.
  • Циститы, пиелонефриты, простатиты.
  • Холециститы, холангиты.
  • Инфекции кожи и мягких тканей.
  • И многое другое…

Побочные эффекты:

  • Рвота, головная боль, повышение внутричерепного давления.
  • Тошнота, запоры или диарея, изъязвления пищевода, желудка и 12 п.к.
  • Различные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока.
  • Перикардит, тахикардия, гипотония.
  • Боли в суставах и мышцах.
  • Нарушение функции печени.
  • Кандидоз, дисбактериоз.
  • Изменение цвета зубной эмали.
  • Фотосенсибилизация.

Как видите, побочных много, и очень серьезных, поэтому НИКОГДА не рекомендуйте тетрациклины самостоятельно.

Как, впрочем, и антибиотики других групп.

Беременные, кормящие, дети, пожилые

Беременным и кормящим – противопоказаны.

Детям – с 8 лет.

Тетрациклины замедляют рост костей у детей, необратимо изменяют цвет зубов на желтый или светло-коричневый.

Пожилым – противопоказаны при тяжелых нарушения функции печени.

Важно!

Доксициклин снижает эффективность эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов – во время лечения этим препаратом необходимо использовать альтернативные средства контрацепции.

Антациды уменьшают всасывание тетрациклинов, поэтому между их приемами нужно делать перерыв 1-3 часа.

Для профилактики изъязвления желудочно-кишечного тракта доксициклин принимают в дневные часы с большим количеством жидкости, лучше во время еды.

Учитывая, что тетрациклины вызывают фотосенсибилизацию, пребывание на солнце во время лечения доксициклином и в течение 4-5 дней после него следует ограничить. Предупреждайте об этом покупателя! А лучше предложите ему на этот период солнцезащитные средства.

Напомню вам, что фотосенсибилизация – это повышенная чувствительность кожи к действию ультрафиолетовых лучей. Она может проявиться либо тяжелым солнечным ожогом с покраснением и образованием пузырей, либо коричневыми пятнами на открытых участках тела.

Названия антибиотиков макролидов

Группа макролидов
Международное название Торговые названия
14-членные
Эритромицин
Кларитромицин Клацид, Фромилид, Кларицин, Кларитромицин
Рокситромицин Рулид, Экспарокси, Брилид
Тролеандомицин До 2018 года продавался только в Италии и Турции
Флуритромицин
16-членные
Джозамицин Вильпрафен
Мидекамицин Макропен
Спиромицин Ровамицин
Китасамицин
Миокамицин
Рокитамицин
Азалиды (15-членный)
Азитромицин Сумамед, Азитрал, Хемомицин, Зи-Фактор, Азитрокс, Зитролид
Кетолиды
Телитромицин Кетек
Цетромицин Проходит клинические испытания.
Модитромицин
Солитромицин Солитера — самый новый макролид, который ожидает одобрения FDA.

Безопасность макролидов

Макролиды — группа антибиотиков,
которые, кроме антимикробного действия, проявляют также противовоспалительные,
иммуномодулирующие и мукорегулирующие свойства. Отличаются хорошей
переносимостью. Их применение не сопровождается артро- и хондропатиями, нефро-
и гематотоксичностью, нежелательными лекарственными реакциями, которые
проявляются при использовании других антимикробных лекарственных средств. После
прекращения приема препаратов все неприятные реакции, как правило, купируются.

Побочные явления со стороны ЖКТ

При
лечении макролидами к побочным эффектам со стороны органов пищеварения
относятся диспепсические явления в виде диареи, рвоты и болей в животе. Они
возникают на фоне стимуляции сокращений кишечника, например, при приеме
эритромицина. Но диарея встречается в 6% случаев, протекает легко и не требует
отказа от приема лекарства. У «новых» макролидов прокинетический эффект выражен
слабее и пациенты их переносят гораздо легче.

Реакции со стороны кровеносной системы

Кардиотоксичность
макролидов проявляется у пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими
факторами риска. Во избежание нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы
рекомендовано тщательное дозирование макролидов, мониторинг ЭКГ, отказ от
совместного приема лекарственных средств, удлиняющих интервал QT.

У
пожилых пациентов, принимающих макролиды совместно с блокаторами кальциевых
каналов
, возможно падение артериального давления. В таких случаях оптимальным
вариантом станет назначение азитромицина.

Другие нежелательные лекарственные реакции:

  • При передозировке макролидными
    антибактериальными средствами и продолжительном их использовании возможен
    холестатический гепатит, который встречается у 3,6/100 тысяч пациентов.
  • Высокодозная терапия с использованием
    эритромицина курсом от 1,5 до 8 суток может стать причиной обратимого ухудшения
    слуха.
  • Макролидные антибактериальные препараты могут
    менять микрофлору нижних отделов пищеварительного канала, но такое случается
    редко и связано, как правило, с кандидозом или колитом.
  • Крайне редко встречаются аллергические реакции.
  • Антибиотики группы могут индуцировать
    нервно-психические расстройства. Поэтому должны назначаться врачом, который при
    выборе препарата учитывает состояние пациента, вовремя корректирует дозировки,
    меняет назначения.
  • Необратимые изменения при приеме макролидов
    встречаются крайне редко.

Резистентность
некоторых видов бактерий к макролидным антибиотикам продолжает расти.
Критическая ситуация сложилась в Западной Европе. В России уровень
антибиотикорезистентности приближается к 1,5%, в то время как во Франции достиг
58%. Несмотря на это, макролиды относятся к препаратам второй линии, которые
применяются при заболеваниях ЛОР-органов, уступая только защищенным видам
пенициллинов и амоксициллинам. Благодаря благоприятному профилю безопасности,
макролидные антибиотики используются при лечении бронхо-легочных инфекций у
пожилых пациентов, беременных и даже новорожденных детей, которым
противопоказаны тетрациклины. Только врач решает, какому антибиотику отдать
предпочтение, чтобы избежать терапевтических неудач и помочь больному.

Авторитеты
в области медицины считают, что макролиды неоправданно редко используются при
лечении респираторных заболеваний. Чтобы исправить ситуацию необходимо
проводить настойчивую просветительскую работу среди врачей.

Category:

Статьи

Posted by Андрей Титов

Врач общей практики, стаж 10 лет.
Образование:
2005 год Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (лечебное дело).
2012 год Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (врач общей практики).

Макролиды антибиотики: классификация

Современные макролиды схожи по строению со своим родоначальником – эритромицином, различия проявляются лишь в характере боковых цепей и в количестве атомов углерода (14, 15 и 16). Боковые цепи определяют активность в отношении синегнойной палочки. Основа химической структуры макролидов – это макроциклическое лактонное кольцо.

Макролиды классифицируются по способу получения и по химической структурной основе.

Способ получения

В первом случае их разделяют на синтетические, природные и пролекарства (эфиры эритромицина, соли олеандомицина и т.д.). Пролекарства имеют видоизменённое строение по сравнению с лекарственным средством, но в организме под влиянием ферментов они превращаются в это же активное лекарство, имеющее характерное фармакологическое действие.

Пролекарства обладают улучшенными вкусовыми качествами, высокими показателями биодоступности. Они устойчивы к перепадам кислотности.

Химическая структурная основа

Классификация подразумевает под собой деление макролидов на 3 группы:

14-членные 15-членные 16-членные
Эритромицин (пр)* Азитромицин (пол) Джозамицин (пр)
Рокситромицин (пол)** Мидекамицин (пр)
Олеандомицин (пр) Спирамицин (пр)
Кларитромицин (пол)

*пр.- Природные.**пол.- Полусинтетические.

Стоит отметить, что азитромицин является азалидом, так как его кольцо содержит атом азота.

Особенности структуры каждого макр. влияют на показатели активности, лекарственное взаимодействие с другими препаратами, на фармакокинетические свойства, переносимость и т.д. Механизмы влияния на микробиоценоз у представленных фармакологических средств идентичны.

Взаимодействия и способы применения

Макролидные антибиотики нельзя запивать грейпфрутовым соком!

Макролиды метаболизируются в печени, благодаря биотрансформации цитохрома P450 – изофермента CYP3A4. При приеме макролидов с лекарствами или продуктами, которые также метаболизируются CYP3A4 (например, циметидин, статины, теофиллин, циклоспорин, грейпфрут) могут произойти взаимодействия. Макролиды ингибируют метаболизм других лекарств через CYP3A4 и тем самым увеличивают их влияние на эффективность.

Макролиды применяют внутривенно, внутримышечно и внутрь. Они хорошо проникают в легочную ткань, плевральную, синовиальную и перитонеальную полости, в жидкость среднего и внутреннего уха, в аденоиды, миндалины. Накапливаются в макрофагах и усиливают фагоцитоз. Легко проникают в молоко. Плохо – через ГЭБ (гемато-энцефалический барьер), плаценту.

Отличительные особенности макролидов

Преимуществом работы макролидных антибиотиков является тройной эффект, где помимо основного противомикробного действия, обеспечивается противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.

  1. Антимикробный эффект

    Работают как правило бактериостатически, подавляя возможность размножения патогенных бактерий и синтез белка в них, но в зависимости от введенной дозы и видов отдельных штаммов могут действовать бактерицидно (уничтожая бактерии).

    У новых кетолидов химическая структура позволяет более тесно связываться с рибосомальной РНК бактерии, чем макролиды. В результате телитромицин обладает повышенной активностью, меньшим риском индукции резистентности бактерий и повышенной активностью в отношении устойчивых к макролидам организмов.

  2. Противовоспалительный эффект

    Препараты препятствуют выработке факторов воспаления и цитокинов в организме, а также предотвращают миграцию нейтрофилов к очагу воспаления. Разница между отдельными представителями макролидной группы заключается в том числе в выраженности данного свойства. Например, рокситромицин обладает более сильными противовоспалительными свойствами, чем кларитромицин и азитромицин.

  3. Иммуномодулирующий эффект

    Макролидные антибиотики не дают образовываться бактериальной биопленке, усиливают активацию иммунной системы, уменьшают секрецию слизи, снижают количество свободных радикалов.

    Спектр действия широкий, захватывает грамположительные кокки (стафило- и стрепто-), грамположительные бациллы, некоторые грамотрицательных видов, ряд микобактерий, уреаплазму, микоплазму и хламидию.

Основные характеристики и особенности применения различных макролидов

Эритромицин – применяется от 2 до 4 раз в сутки
К особенностям эритромицина следует отнести тот факт, что при приеме препарата внутрь, важно учитывать наличие пищи – она уменьшает биодоступность препарата.  При одновременном применении эритромицина с теофиллином, цизапридом, карбамазепином, дизопирамидом и циклоспарином может наблюдаться повышение концентрации препарата в плазме. При приеме эритромицина часто возникают нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта
Препарат можно применять у беременных и кормящих.

Кларитромицин —  рекомендован пероральный прием 2 раза в сутки; особенностью кларитромицина следует считать его высокую активность в отношении H.pylori, а также атипичных микобактерий. Для кларитромицина характерна более высокая в сравнении с эритромицином биодоступность и степень проникновения в ткани

Данный макролид с осторожностью назначается при почечной недостаточности и не рекомендован к применению у беременных и лактирующих. В педиатрической практике кларитромицин применяется с 6 месяцев

Экоаналог кларитромицина выпускается в таблетках под торговым наименованием Экозитрин.

Азитромицин – применяется 1 раз в сутки, так как имеет очень длительный период полувыведения. Способен накапливаться в тканях в значительных концентрациях, что делает возможным применение азитромицина короткими курсами (3-5 дней). Возможно однократное применение у детей с острым средним отитом и у взрослых при остром урогенитальном хламидиозе. Принимают азитромицин за 1 час до приема пищи или через 2 часа после еды, так как желателен прием натощак. Азитромицин более других макролидов активен против синегнойной палочки и энтеробактерий. Экоаналог азитромицина – Экомед – выпускается в капсулах, таблетках и порошке для приготовления суспензии (детская форма).

Рокситромицин – назначается 1-2 раза в сутки, независимо от приема пищи. В случае наличия у пациента почечной недостаточности стандартная терапевтическая доза должна быть снижена. Терапия рокситромицином переносится легче, чем лечение эритромицином и для него менее характерно взаимодействие с другими лекарствами. Данный антибиотик не следует применять при беременности и в период кормления грудью.

Спирамицин – применяется 2-3 раза в сутки. Женщинам на время приема препарата следует прервать грудное вскармливание.  Этот антибиотик из группы макролидов имеет высокую биодоступность вне зависимости от приема пищи, и создает более высокие, чем эритромицин концентрации действующего вещества в тканях. Обычно препарат хорошо переносится пациентами, кроме того, на данный момент не установлено никаких взаимодействий с другими препаратами. Спирамицин активен в отношении некоторых стрептококков, проявляющих резистентность к 14- и 15-членным макролидам. В отличие от других макролидов, спирамицин может назначаться при токсоплазмозе и криптоспоридиозе.

Джозамицин – принимают внутрь 3 раза в сутки; в отличие от эритромицина джозамицин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта независимо от наличия пищи; данный макролид проявляет активность в отношении некоторых стафилококков и стрептококков, устойчивых к эритромицину; препарат не назначается кормящим грудью.

Мидекамицин – прием 3 раза в сутки, желательно за час до еды. Терапия этим антибиотиком группы макролидов хорошо переносится пациентами; взаимодействие с другими препаратами не выявлено; противопоказан кормящим и беременным женщинам.

Мидекамицина ацетат – производное от мидекамицина, которое отличается более высокой антибактериальной активностью и биодоступностью; принимается 3 раза в сутки, противопоказания аналогичны мидекамицину.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий